domingo, 14 de novembro de 2010

Doença de Crohn


A doença de Crohn (enterite regional, ileíte granulomatosa, ileocolite) é uma inflamação crônica da parede intestinal. Tipicamente, a doença afeta toda a espessura da parede intestinal. Mais comumente, ela ocorre na porção mais baixa do intestino delgado (íleo) e no intestino grosso, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, da boca ao ânus, e mesmo na pele perianal. Nas últimas décadas, a doença de Crohn tornou-se mais comum tanto nos países ocidentais quanto nos países em desenvolvimento.

A sua incidência é a mesma para ambos os sexos. Ela é mais comum entre judeus e tende a ocorrer em famílias que também apresentam uma história de colite ulcerativa. A maioria dos casos começa antes dos 30 anos de idade, sobre-tudo entre os 14 e os 24 anos. Em cada indivíduo, a doença afeta áreas específicas do intestino, algumas vezes com áreas normais (intercaladas) entre as áreas afetadas. Em aproximadamente 35% dos casos, somente o íleo é afetado. Em aproximadamente 20%, somente o intestino grosso é afetado e, em cerca de 45%, tanto o íleo quanto o intestino grosso são afetados. A causa da doença de Crohn é desconhecida. As pesquisas têm centrado a atenção sobre três possibilidades principais: uma disfunção do sistema imune, uma infecção e a dieta.

Sintomas e Complicações

Os sintomas iniciais mais comuns da doença de Crohn são a diarréia crônica, a dor abdominal tipo cólica, a febre, a perda do apetite e a perda de peso. O médico pode sentir à palpação uma massa ou uma sensação de plenitude na região abdominal inferior, mais freqüentemente no lado direito. As complicações comuns da inflamação incluem o desenvolvimento de uma obstrução intestinal, canais comunicantes anormais (fístulas) e abcessos. Pode ocorrer a formação de fístulas que conectam duas porções diferentes do intestino.

Elas também podem conectar o intestino à bexiga ou o intestino à superfície cutânea, especialmente em torno do ânus. A perfuração do intestino delgado é uma complicação rara. Quando o intestino grosso é afetado pela doença de Crohn, o sangramento retal é comum. Após muitos anos, o risco de câncer do intestino grosso aumenta. Aproximadamente um terço dos indivíduos com essa patologia apresenta problemas em torno do ânus, especialmente fístulas e fissuras no revestimento da membrana mucosa do ânus. A doença de Crohn está associada a determinados distúrbios que afetam outras partes do corpo como, por exemplo, litíase biliar (cálculos biliares), absorção inadequada de nutrientes e depósitos de amilóide (amiloidose).

Quando a doença de Crohn causa uma exacerbação de sintomas gastrointestinais, o indivíduo também pode apresentar inflamação articular (artrite), inflamação da esclera (episclerite), lesões na boca (estomatite aftosa), nódulos cutâneos inflamados nos membros superiores e inferiores (eritema nodoso) e lesões cutâneas azul-avermelhadas contendo pus (piodermatite gangrenosa). Mesmo quando a doença de Crohn não é a responsável pela exacerbação dos sintomas gastrointestinais, o indivíduo pode apresentar inflamações da coluna vertebral (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte), do interior do olho (uveíte) e dos ductos biliares (colangite esclerosante primária).

Em crianças, os sintomas gastrointestinais (p. Ex., dor abdominal e diarréia) freqüentemente não são os sintomas principais e, inclusive, podem não ocorrer. O sintoma principal pode ser a inflamação articular, a febre, a anemia ou o crescimento lento. Alguns indivíduos recuperam-se completamente após apresentar uma crise única afetando o intestino delgado. No entanto, a doença de Crohn normalmente manifestase em intervalos irregulares ao longo da vida do indivíduo. As exacerbações podem ser leves ou graves, breves ou prolongadas. Desconhecese a razão do surgimento e do desaparecimento dos sintomas e o que desencadeia novos episódios ou determina a sua gravidade. A inflamação tende a recorrer na mesma área do intestino, mas ela pode disseminarse a outras áreas após a remoção cirúrgica da área doente.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar da doença de Crohn em qualquer indivíduo que apresente dor abdominal tipo cólica recorrente e diarréia, sobretudo quando ele também apresentar inflamação articular, oftálmica e cutânea. Não existe um exame laboratorial que estabeleça o diagnóstico da doença de Crohn, mas os exames de sangue podem revelar a existência de uma anemia, um aumento anormal de leucócitos, uma concentração baixa de albumina e outras alterações sugestivas de inflamação.

O enema baritado pode revelar o aspecto característico da doença de Crohn no intestino grosso. Se o diagnóstico ainda permanecer duvidoso, a colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) e a biópsia (remoção de amostras de tecido para exame microscópico) podem ajudar na confirmação do diagnóstico. Embora a tomografia computadorizada (TC) possa revelar as alterações da parede intestinal e identificar abcessos, ela não é realizada de rotina como um exame de diagnóstico precoce.

Tratamento e Prognóstico

Não existe um tratamento curativo para a doença de Crohn. No entanto, muitos tratamentos ajudam a reduzir a inflamação e a aliviar os sintomas. As cólicas e diarréia são aliviadas com a administração de medicamentos anticolinérgicos, difenoxilato, loperamida, tintura desodorizada de ópio ou codeína. Esses medicamentos são administrados pela via oral, preferencialmente antes das refeições. Algumas vezes, o uso de preparações de metilcelulose ou de psílio pela via oral ajuda a evitar a irritação anal, pois elas tornam as fezes mais consistentes. Os antibióticos de amplo espectro (antibióticos que são eficazes contra muitos tipos de bactérias) são freqüentemente prescritos.

O metronidazol pode ajudar a aliviar os sintomas da doença de Crohn, principalmente quando ela afeta o intestino grosso ou causa a formação de abcessos e fístulas em torno do ânus. Entretanto, quando ele é utilizado de forma prolongada, pode lesar nervos e acarretar sensação de formigamento nos membros superiores e inferiores. Com a suspensão do medicamento, esse efeito colateral desaparece, mas a recorrência da doença de Crohn após a interrupção do metronidazol é comum.

A sulfasalazina e os medicamentos relacionados quimicamente a ela podem suprimir a inflamação discreta, especialmente a do intestino grosso. Contudo, essas drogas são menos eficazes nas exacerbações repentinas e graves. Os corticosteróides (p. Ex., prednisona) podem reduzir de forma dramática a febre e a diarréia, aliviam a dor e a sensibilidade abdominal e melhoram o apetite e a sensação de bemestar. No entanto, a terapia prolongada com esses medicamentos invariavelmente acarreta efeitos colaterais graves. Geralmente, são administradas doses elevadas para aliviar a inflamação e os sintomas importantes.

Em seguida, a dose é reduzida gradativamente e o uso do corticosteróide é interrompido assim que for possível. Os medicamentos que alteram as ações do sistema imune (p. Ex., azatioprina e mercaptopurina) são eficazes no tratamento da doença de Crohn não responsiva a outros medicamentos e sobretudo na manutenção de longos períodos de remissão. Esses medicamentos melhoram bastante o estado geral do paciente, reduzem a necessidade de corticosteróides e, freqüentemente, curam as fístulas.

No entanto, essas drogas comumente tornamse ineficazes após 3 a 6 meses e podem produzir efeitos secundários potencialmente graves. Por essa razão, o médico deve controlar rigorosamente o paciente que fizer uso, verificando a ocorrência de alergias, inflamação do pâncreas (pancreatite) e redução da contagem leucocitária. As fórmulas dietéticas específicas, nas quais cada componente nutricional é medido com precisão, podem melhorar os quadros de obstrução ou as fístulas intestinais, pelo menos por um curto período de tempo. Além disso, elas também ajudam as crianças a ter um crescimento adequado.

Essas dietas podem ser tentadas antes ou juntamente com a cirurgia. Ocasionalmente, os pacientes necessitam de nutrição parenteral total ou de hiperalimentação, na qual nutrientes concentrados são administrados através da via intravenosa para compensar a má absorção dos nutrientes típica da doença de Crohn.Quando ocorre obstrução intestinal ou quando os abcessos ou as fístulas não curam, a cirurgia pode ser necessária. A remoção cirúrgica de áreas doentes do intestino pode aliviar os sintomas indefinidamente, mas ela não cura a doença.

A inflamação tende a recorrer na área da junção (anastomose) do intestino remanescente. Uma segunda cirurgia é necessária em quase 50% dos casos. Conseqüentemente, a cirurgia é reservada somente para os casos que apresentam complicações específicas ou de fracasso da terapia medicamentosa. Em geral, a maioria dos indivíduos submetidos à cirurgia considera a sua qualidade de vida melhor do que era antes da sua realização. Normalmente, a doença de Crohn não encurta a vida do doente. Entretanto, alguns indivíduos morrem de câncer do trato digestivo, que pode ocorrer na doença de Crohn de longa duração.